הפרעת אישיות גבולית

הפרעת האישיות הגבולית (BPD)

הפרעת האישיות הגבולית היא מחלת נפש חמורה שמאפייניה הם אי-יציבות גדלה ומתפשטת של מצב הרוח, המשפיעה גם על היחסים הבין-אישיים, על הדימוי עצמי, ועל ההתנהגות הכללית. חיי המשפחה והעבודה, יכולת התכנון לטווח ארוך וכן תחושת הזהות העצמית של הפרט עלולים כולם להיות מושפעים לרעה מהפרעה זו.

 

בעבר נחשבה הפרעה זו כגובלת בפסיכוזה; לסובלים מ-BPD יש למעשה הפרעה בוויסות הרגשות. BPD מוכרת פחות מסכיזופרניה ומההפרעה הדו-קוטבית (מאניה-דפרסיה), אך היא שכיחה יותר: היא מופיעה אצל 2% מהמבוגרים, ובעיקר אצל נשים צעירות. בקרב הסובלים ממנה יש שיעור גבוה של פגיעה עצמית ללא כוונה אובדנית. עם זאת ישנו גם שיעור משמעותי של ניסיונות התאבדות, וגם של התאבדויות שמומשו במקרים חמורים. הסובלים נזקקים בדרך כלל לשירותי בריאות נפש נרחבים, ומהווים 20% מהמאושפזים במחלקות הפסיכיאטריות. עם זאת, מצבם של רבים מהם משתפר בעקבות סיוע מקצועי, ועם הזמן הם מגיעים לידי יכולת  לנהל חיים פוריים.

 

תסמינים

בעוד שאדם הסובל מדיכאון או מההפרעה הדו-קוטבית נמצא בדרך כלל באותו מצב רוח למשך כמה שבועות, הרי שהסובל מ-BPD עלול לחוות התקפי זעם חריפים, תחושות דיכאון והתקפי חרדה שיימשכו שעות ספורות בלבד, או לכל היותר יום. אלה מתקשרים לעתים לאפיזודות של תוקפנות אימפולסיבית, פגיעה עצמית, ושימוש לרעה בסמים ובאלכוהול. עיוותים בתפיסת המציאות ובתחושת העצמי עלולים להוביל לשינויים תכופים בַמטרות ארוכות הטווח, כלומר בתוכניותיו של אותו אדם לגבי קריירה, עבודה, חברויות וערכים. לעתים רואים עצמם אנשים עם BPD כרָעים-מטבעם וכחסרי ערך. ייתכן שיחושו בלתי-מובנים, או ידַמוּ בנפשם שהסובבים אותם מתייחסים אליהם בצורה בלתי הוגנת ללא כל הצדקה. תחושות נוספות שעלולות לעלות בהם הן שעמום, ריקנות, וטשטוש תחושת הזהות העצמית. תסמינים אלה מחריפים כשהסובל מ-BPD חש מבוּדד וחסר תמיכה חברתית, ויתכן גם שמסיבה זו יעשה כל מאמץ להימנע מבדידות.

 

אצל הסובלים מ-BPD ניתן להבחין לעתים תכופות בדפוס בלתי יציב ביותר של יחסים חברתיים. אנשים אלה מסוגלים ליצור קשרים אינטנסיביים אך סוערים. גישתם כלפי בני משפחה, חברים ושאר היקרים להם עלולה להפוך לפתע פתאום מיחס של אידיאליזציה - הערצה ואהבה עצומות - ליחס של זלזול, כעס רב ודחייה. לפיכך הם יכולים ליצור קירבה מיידית ולהאמין שהזולת הוא נפלא ומרומַם, אך כשמתרחשת פרידה קטנה או כשמתעורר קונפליקט, הם עוברים באורח פתע לקיצוניות השנייה ומאשימים את הזולת בכך שלא אכפת לו מהם כלל. הם רגישים מאוד לנטישה אפילו מצד בני משפחה, ומגיבים בכעס ובלחץ לפרידה מתונה כגון חופשה, נסיעת עסקים או שינוי תוכניות בלתי צפוי. חרדות נטישה אלה נובעות כפי הנראה מהקושי שלהם לחוש קשורים-רגשית לאנשים המשמעותיים בחייהם בעת היעדרות פיסית. קושי זה מותיר אפוא את הסובל מ-BPD עם תחושת אובדן וחוסר ערך עצמי. איומים בהתאבדות (ומימושה) עלולים להתלוות לזעם המבעבע בהם לנוכח אפשרות של נטישה או של אכזבה.

מאפיין נוסף של BPD הוא התנהגות אימפולסיבית. זו עשויה לכלול בזבזנות מופרזת, בולמוסי אכילה, והתנהגות מתירנית מסוכנת בתחום הבין-אישי. BPD מתלווה לעתים תכופות לבעיות פסיכיאטריות נוספות, בייחוד להפרעה הדו-קוטבית, לדיכאון, להפרעות החרדה, לשימוש לרעה בחומרים ממכרים, ולהפרעות אישיותיות נוספות.

 

טיפול

במהלך השנים האחרונות השתפרו אפשרויות הטיפול ב-BPD. פסיכותראפיה אישית וקבוצתית נמצאת יעילה לפחות חלקית במקרים רבים. במהלך 15 השנים האחרונות, טיפול פסיכולוגי חדשני המכונֶה תראפיית התנהגות דיאלקטית (DBT) פותח במיוחד לטיפול בחולים אלה, וטכניקה זו התגלתה כמבטיחה במחקרים שנעשו בנושא. לעתים קרובות ממליצים המומחים על טיפולים תרופתיים על בסיס תסמיני-מטרה ספציפיים, הנצפים אצל החולה המסוים. תרופות אנטי דכאוניות ומייצבי מצב רוח עשויים להועיל לסובלים ממצבי רוח דכאוניים ו/או בלתי יציבים. תרופות אנטי פסיכוטיות עשויות גם הן להועיל במקרה שניכרים אצל החולה עיוותי חשיבה.

 

ממצאים מחקריים מהתקופה האחרונה

הסיבה להתחוללות הפרעת ה-BPD אינה ידועה. נראה שלגורמים סביבתיים וגם לגורמים גנטיים יש חלק בנטייה להפרעה זו. במחקרים נראה שרוב - אך לא כל - הסובלים מ-BPD מדווחים על עבר של התעללות, הזנחה, או פירוד בילדות המוקדמת. בין 71%-40% מחולי  BPD מדווחים על התעללות מינית, בדרך כלל לא מידי אדם שטיפל בהם. חוקרים סבורים ש-BPD נוצר כתוצאה משילוב של פגיעוּת אישית ללחץ סביבתי, להזנחה או להתעללות בילדוּת המוקדמת, ושל סדרת אירועי-חיים המהווים כעין 'לחיצה על ההדק' טריגֶרים - להתפרצות ההפרעה בגיל הבגרות המוקדמת. גם מבוגרים עם BPD בדרך כלל היו קורבנות למעשי אלימות, כולל אונס ופשעים אחרים. BPD עשוי אפוא לנבוע מסביבה מזיקה בשילוב עם אימפולסיביות וכן שיפוט גרוע לגבי בחירת בן/בת הזוג ואורח החיים.

 

מחקרים בתחום הנוירולוגיה של המוח מגלים כי מנגנוני המוח הם העומדים בבסיס האימפולסיביות, אי-יציבות מצבי הרוח, התוקפנות, הכעס, והרגשות שליליים המתבטאים אצל הלוקים ב-BPD. החוקרים סוברים שלאנשים בעלי נטייה מוקדמת לתוקפנות יש יכולת ויסות מוגבלת של המעגלים העצביים במוח. תפקידם של מעגלים אלה הוא למתֵן את הרגשות.

עמוק במוח קיים מבנה דמוי-שקד קטן בשם אֶמיגדַאלָה, המהווה רכיב חשוב במעגל בשל היותו וַסָת הרגשות השליליים. בתגובה לסימנים (סיגנַלים) ממרכזים שונים במוח, המורים על אִיוּם אפשרי, הוא מייצר תחושות פחד ועירור. תחושות אלה עלולות להתבטא באופן מודגש יותר תחת השפעת סמים או אלכוהול, וגם בהשפעת לחץ. אזורים מסוימים בקדמת המוח פועלים לעיכוב ולהחלשה של פעילות המעגל. מחקרי הדמיית מוח שנערכו לאחרונה מצביעים על הבדלים בין אנשים שונים מבחינת היכולת להפעיל את אזור המוח הקדמי, הנחשב קשור לפעילות המעכבת. יכולת זו עשויה לנבא את מידת המסוגלוּת של הפרט לפוגג רגשות שליליים ולהיפטר מהם.   

סֶרוטונין, נורפינֶפרין ו-אַצֶטילכוֹלין הם, בין היתר, ה'שליחים' הכימיים במעגלים אלה. הם ממלאים תפקיד בוויסות הרגשות, כולל עצב, כעס, חרדה ועצבנות. תרופות המעשירות את פעולת הסרוטונין במוח עשויות להפחית את חומרת תסמיני ה-BPD. כמו כן, תרופות מייצבות מצב רוח הידועות כמאפשרות פעילות טובה יותר של GABA, הנוירו-טרַנסמיטֶר (מעביר מסרים עִצבִּיִים) המעכב הראשי, עשויות להועיל לאנשים החווים תנודות מצב רוח מסוג BPD. באופן כללי, נטיות התלויות בפעילות המוח כדוגמת הפרעה זו ניתן לנהל בעזרת התערבויות התנהגותיות ובעזרת תרופות, במידה רבה כפי שאנשים מתמודדים עם נטייה לסוכרת או ללחץ דם גבוה.

 

מבט לעתיד

מחקרים המתרגמים ממצאים הקשורים למזג הנפשי ולוויסות מצב הרוח למונחים נוירולוגיים, כלומר למונחים של פעילות עצבית במוח, מאפשרים הסקת מסקנות קליניות רלוונטיות בעלות השלכה ישירה על BPD, והן תופסות מרחב מחקרי גדל והולך. כמו כן מתקיימים מחקרים לבדיקת יעילוּת השילוב של טיפול תרופתי עם טיפול התנהגותי כדוגמת DBT, וכן בדיקת ההשפעה של התעללות ומצבי לחץ אחרים בילדות אצל הסובלים מ-BPD על הורמוני המוח. נתונים ממחקר המתמשך לאורך זמן של BPD, שראשיתו בשנות ה1990- המוקדמות, אמור לגלות כיצד משפיע הטיפול על מהלך המחלה. המחקר גם יצביע במדויק על גורמים סביבתיים ספציפיים ועל תכונות אופי המנבאים תוצאה טיפולית חיובית יותר.